Оформляется информированное добровольное согласие на обработку персональных данных при первичном обращении гражданина за медицинской помощью в ГУ «ТКЦАПП». В целях обеспечения прав и свобод человека и гражданина на защиту персональных данных, на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для обработки персональных данных, в соответствии с Законом Приднестровской Молдавской Республики от 16 апреля 2010 года № 53-З-IV «О персональных данных», во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Приднестровской Молдавской Республики от 6 декабря 2019 года № 839 «Об утверждении формы информированного добровольного согласия пациента на обработку персональных данных».
Приложение №2 к Приказу ГУ «ТКЦАПП»
от __________2025 года №________
ГУ «ТКЦАПП» поликлиника _______ Утверждена Приказом МЗ ПМР от 23 сентября 2025 г.№ 813
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Дата рождения___________________ паспорт серия ___________ номер_________________ кем и когда выдан ____________ ____________ _______ ___________________, проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________________________
_____________________, в соответствии с требованиями Закона Приднестровской Молдавской Республики от 16 января 1997 года № 29-3 «Об основах охраны здоровья граждан» (СЗМР 97-1), статьями 6, 9 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 16 апреля 2010 года № 53-З-IV «О персональных данных» (САЗ 10-15) ДАЮ СОГЛАСИЕ на обработку ___________________________________________ (наименование медицинской организации) (далее – Оператор) моих персональных данных, персональных данных представляемого мной ребенка (сына, дочери) / подопечного (нужное подчеркнуть) _________________ _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка / подопечного), включающих: фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверяющего личность, в том числе свидетельства о рождении), страховой номер индивидуального лицевого счета в Едином государственном фонде социального страхования Приднестровской Молдавской Республики, место работы, учебы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию (фотографии, видеоматериалы) – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, осуществления иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора. В процессе оказания Оператором мне / представляемому мной ребенку медицинских услуг Я ПРЕДОСТАВЛЯЮ ПРАВО медицинским работникам (врачам, среднему медицинскому персоналу) передавать мои персональные данные / персональные данные представляемого мной ребенка ______________________________________________ (нужное подчеркнуть), в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования, лечения и внутреннего учета Оператора. Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Я ПРЕДОСТАВЛЯЮ ОПЕРАТОРУ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ все действия с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) в соответствии с законодательством Приднестровской Молдавской Республики, обновление, изменение, использование, передачу (в другую медицинскую организацию), обезличивание, блокирование, уничтожение. ОПЕРАТОР ИМЕЕТ ПРАВО обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), договору оказания платных медицинских услуг; осуществлять обмен (прием и передачу) персональными данными с иной медицинской организацией с использованием электронных носителей информации, по каналам связи и (или) документов на бумажных носителях, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну. В процессе оказания Оператором Мне (моему сыну, дочери в возрасте до 15 (пятнадцати) лет, моему подопечному) _______________ _________________________________ (нужное подчеркнуть) медицинской помощи Я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения (обследования и лечения моего сына, дочери в возрасте до 15 (пятнадцати) лет, моего подопечного) (нужное подчеркнуть). Я оставляю за собой право отозвать свое согласие, действующее бессрочно, посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку. __ _________ Подпись _______________/____________________________________________________________
Дата: «___» _________ 20______г (фамилия, имя, отчество (при наличии)